Simone Fischer Rechtsanwältin
Simone FischerRechtsanwältin

SGB V - Hilfsmittel

Oft haben Menschen in einer schwierigen Situation bedingt durch einen Unfall oder eine Krankheit Bedarf an Hilfsmitteln, die Ihnen das Leben erleichtern. Leider werden von den Krankenkassen nicht immer die notwendigen Leistungen übernommen. 

 

In einer umfassenden Rechtsberatung kläre ich mit Ihnen, ob Sie die Leistung erhalten haben, die Ihnen rechtlich zusteht und gegebenenfalls welcher Weg Ihnen zur Durchsetzung Ihrer Rechte offensteht. 

 

Was sind Hilfsmittel

 

Hilfsmittel sind Sachen, die durch ersetzende, unterstützende oder entlastende Wirkung den Erfolg der Krankenbehandlung sichern oder eine Behinderung ausgleichen bzw. ihr vorbeugen. Dazu können u.a. Rollstühle, Gehilfen, Prothesen, Beatmungsgeräte,  aber auch Luftfiltergeräte und Einmalwindeln zählen sowie Blindenführhunde, die von den Krankenkassen übernommen werden. 

 

Eine Konkretisierung des Begriffs „Hilfsmittel“ erfolgt durch das Hilfs- und Pflegehilfsmittelverzeichnis (vgl. § 139 I SGB V), das durch den GKV-Spitzenverband erstellt wird und in Anlehnung an das Therapieziel derzeit 38 Produktgruppen unterscheidet. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hat das Hilfsmittelverzeichnis nicht die Aufgabe, abschließend als Positivliste darüber zu befinden, welche Hilfsmittel der/die Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung beanspruchen kann. Es stellt damit für die Gerichte nur eine unverbindliche Auslegungshilfe dar. Damit können auch nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführte Mittel Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V sein und von den Krankenkassen übernommen werden. 

 

Neben den Hilfsmitteln sind von der Krankenkasse auch hilfsmittelnahe Dienstleistungen geschuldet. Neben der in § 33 SGB V ausdrücklich erwähnten „Ausbildung in ihrem Gebrauch“, die auch die Ausbildung von Hilfspersonen umfassen kann, sind das z.B. die Beratung, die Auswahl, die Anpassung und die technische Beratung.

 

Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln

 

Einen Anspruch auf Versorgung besitzt die/der Versicherte (§§ 5-10 SGB V), wenn das Hilfsmittel einem der Behandlungsziele des § 27 I, 1 SGB V bzw. des § 33 I, 1 SGB V dient, also im Einzelfall erforderlich (unter 1.) ist, um entweder den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (unter 2.), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (unter 3.) oder eine Behinderung auszugleichen (unter 4.):

 

1. Die Erforderlichkeit

 

Das Hilfsmittel muss im Einzelfall erforderlich sein, um eine oder mehrere der in § 33 I, 1 SGB V (oben) genannten drei möglichen Zweckbestimmungen allein oder mit anderen Bedingungen zusammen zu erreichen. „Erforderlichkeit“ iSd § 33 I, 1 SGB V bedeutet, dass das Hilfsmittel unter Berücksichtigung der individuellen  Verhältnisse der/des Betroffenen geeignetnotwendig und - im Vergleich zu anderen Behandlungsmöglichkeiten – wirtschaftlich ist.

 

Geeignet ist das Hilfsmittel, wenn mit seiner Hilfe der gewünschte Erfolg wesentlich gefördert werden  kann. 

Es ist nicht erforderlich, dass der Erfolg in jedem Einzelfall auch tatsächlich erreicht wird oder jedenfalls erreichbar ist; die Möglichkeit der Zweckerreichung genügt.

Die Eignung als Hilfsmittel besteht nicht nur, wenn die gestörte Körperfunktion selbst gebessert, sondern auch, wenn sie auf andere Weise ergänzt oder ersetzt werden kann, so dass auch eine Baby-Leucht-Rufanlage oder eine Klingelleuchte ein geeignetes Hilfsmittel sein kann. 

 

Notwendig ist ein Hilfsmittel, wenn es unter Berücksichtigung der individuellen Verhältnisse zwangsläufig, unentbehrlich und unvermeidlich ist. 

An der Unentbehrlichkeit fehlt es etwa, wenn bereits ein funktionierendes Hilfsmittel vorhanden ist (Mehrfachausstattung), wenn das Hilfsmittel nur selten eingesetzt wird oder wenn die Befriedigung des Bedürfnisses auch auf wirtschaftlichere Art und Weise möglich ist.

 

Die Wirtschaftlichkeit eines Hilfsmittel betrifft die Kosten-Nutzen-Relation. 

Die erforderliche - ausreichende und zweckmäßige – Leistung soll mit dem kostengünstigsten Hilfsmittel erbracht werden. Höhere Kosten stehen daher der Gewährung eines Hilfsmittels nicht entgegen, wenn es höhere Gebrauchsvorteile bietet, die die/der Versicherte aber auch imstande sein muss zu nutzen. 

Es wird grds. kein allgemein-pauschaler Nachrang der Leistungen nach § 33 SGB V gegenüber familiärer Selbsthilfe begründet, und zwar auch dann nicht, wenn für die Angehörigen eine kostenfreie Familienversicherung nach § 10 SGB V besteht. Nur im Einzelfall, insbesondere bei zumutbaren Hilfeleistungen kleineren Umfangs, kann eine Leistungspflicht der Krankenkasse - entsprechend den Maßstäben zu §§ 37 III, 38 III SGB V -ausscheiden.

 

Besondere Wünsche des/der Versicherten bezüglich des Hilfsmittels werden nur berücksichtigt, wenn mehrere Arten und Formen von Hilfsmitteln gleichermaßen geeignet und wirtschaftlich sind. Ein Wahlrecht besteht nach § 33 I, S.5 SGB V ferner dann, wenn das gewünschte, aber über das Maß des Notwendigen hinausgehende Hilfsmittel zwar Mehrkosten und ev. auch dadurch bedingte höhere Folgekosten verursacht (sog. Überversorgung), diese Zusatzkosten aber von der/dem Versicherten getragen werden.

 

Ein anderer Leistungserbringer als der von der Krankenkasse benannte Vertragspartner (§ 127 II SGB V) darf aber nur bei einem berechtigten Interesse des/der Versicherten gewählt werden.

 

2. Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung, § 33 I, S.1, Alt.1 SGB V

 

Das Hilfsmittel muss zur Sicherung der Krankenbehandlung (§ 27 I, S.1 SGB V) erforderlich (geeignet, notwendig und wirtschaftlich) sein.

Dies sind alle Mittel, die der Krankheitsbekämpfung dienen und spezifisch im Rahmen der Krankenbehandlung eingesetzt werden. Es genügt, wenn der therapeutische Erfolg erst angestrebt wird, es muss nicht um die Sicherung eines bereits eingetretenen Heilerfolges gehen. Nicht ausreichend ist, wenn das Hilfsmittel z.B. eine reine Sturzfolgenprophylaxe bzw. Frakturprophylaxe darstellt, weil durch sie der Heilungsverlauf nicht positiv beeinflusst werden kann.

 

3. Vorbeugung einer drohenden Behinderung

 

Es muss hierbei ein konkretes Behinderungsrisiko bestehen. 

 

4. Ausgleich einer Behinderung

 

Der Einsatz von Hilfsmitteln, die auch bei angeborenen Leiden zu gewähren sind, ist dabei zunächst auf Ausgleich der Behinderung gerichtet, also auf den Ausgleich der ausgefallenen Funktion oder auf die Ergänzung eines nicht voll funktionsfähigen Körperorgans (unmittelbarer Behinderungsausgleich), indem fehlende oder beeinträchtigte Körperteile wiederhergestellt, ermöglicht, ersetzt, erleichtert oder ergänzt werden (Arme, Beine, Auge). Die Funktion muss dabei nicht unmittelbar ersetzt oder verbessert werden, vielmehr genügt der indirekte Ausgleich über eine andere Körperfunktion (bei Gehunfähigkeit etwa die Herstellung einer begrenzten Beweglichkeit durch Treppenraupe, Badhelfer oder Krankenlifter). Auch reicht es, wenn durch das Mittel die Pflege der/des Versicherten durch Hilfspersonen möglich oder jedenfalls erleichtert wird. Dieser Anspruch auf sog. unmittelbaren Behinderungsausgleich richtet sich grds. auf ein Hilfsmittel, das dem aktuellen Stand des medizinischen und technischen Fortschritts entspricht; dabei kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichen, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist. 

 

Der Ausgleich der Behinderung kann des Weiteren auch auf den Ausgleich von direkten und indirekten Folgen des fehlenden Körperteils gerichtet sein (mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Rahmen ist die GKV allerdings nur für den Basisausgleich der Folgen der Behinderung eintrittspflichtig.

 

Ein Mittel ist daher ebenfalls Hilfsmittel iSd § 33 SGB V, wenn es die Wirkung der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu derartigen lebensnotwendigen (elementaren) Grundbedürfnissen rechnet die Rechtsprechung die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen (dies setzt voraus, dass Nahrungsmittel und Gegenstände des täglichen Bedarfs selbständig besorgt und im häuslichen Umfeld sachgerecht verwendet werden können und das die Wohnung durch regelmäßiges und ausreichendes Reinigen in einem gesundheitsdienlichen Zustand gehalten werden kann), ferner die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Umfasst ist auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit Anderen zur Vermeidung der Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens), d.h. der Erwerb der Befähigung, überhaupt eine Beruf auszuüben und zu erlernen.

Das Autofahren gehört nicht zu den Grundbedürfnissen.

Unter die Alternative Behinderungsausgleich fallen auch solche Hilfsmittel, die bei Krankheit oder Behinderung das Aufsuchen eines Arztes oder Therapeuten oder einer ärztlichen Behandlung erst ermöglichen ( z.B. ein schwenkbarer Autositz: dieser muss den Arztbesuch erst ermöglichen; ein Umbau eines Pkws zur Erweiterung des persönlichen Aktionsradius fällt nicht unter § 33 SGB V).

Das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen, wird in aller Regel durch die Erschließung des Nahbereichs erfüllt (der Senat hat in seiner Entscheidung vom 8. Juni 1994 als Nahbereich die Entfernung bezeichnet, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. Später hat der Senat dies auf die Fähigkeit präzisiert, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Hierzu zählt z.B. das Einkaufen, die Erledigung von Post- und Bankgeschäften sowie der Besuch von Apotheken, Ärzten und Therapeuten. Dieser Nahbereich wird bei gehbehinderten Menschen regelmäßig durch einen handbetriebenen oder Elektro-Rollstuhl erschlossen).

Ein Ausgleich der Behinderung kann auch durch Gebrauchsvorteile für den Versicherten hergestellt werden, soweit sie wesentlich sind (wenn sie sich allgemein im Alltagsleben auswirken und nicht bloß auf einen besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken.

Rechtsanwältin

Simone Fischer

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